当院で行う糖尿病治療について
血糖、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロール状態を維持し、糖尿病細小血管合併症（網膜症、腎症、神経障害）および動脈硬化性疾患（心筋梗塞、脳梗塞や末梢動脈疾患）の発症、進展を阻止し、健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）を維持、健康な人と変わらない寿命を確保することです。
当院の食事運動療法に対する考え
患者様が糖尿病の状態を十分理解し、適切な食事療法と運動療法を行えるように指導致します。HbA1c値、血糖値やその他の代謝指標を確認し、食事運動療法の実施状況とその成果について一緒に話し合い、必要に応じて適宜アドバイスをさせて頂きます。
私自身は、まず患者様の日常生活を確認し、そこから改善できそうな生活習慣を探すようにしています。教科書通りの食事運動療法を押し付けても実行できないことの方が多いのも事実です。食事運動療法の実施状況を確認しながら、徐々に正しい知識を身に付けて頂き、日常生活に不安がないようサポート致します。
具体的な食事療法
具体的には、まず適正なエネルギー摂取量の決定を行います。性別、年齢、肥満度、身体活動量、血糖値、合併症の有無を考慮し、エネルギー量を決定します。一般的には男性が1600～2000Kcal、女性では1400～1800Kcalの範囲となります。
エネルギー摂取量の算出方法は、エネルギー摂取量＝標準体重×身体活動量です。
身体活動量は身体を動かす程度によって決まるエネルギー必要量（Kcal/kg 体重）のことですが、具体的にはデスクワークが多い職業、立ち仕事が多い職業、力仕事が多い職業等を確認して決定します。
エネルギー摂取量が決定した後は、炭水化物、たんぱく質、脂質、ビタミン、ミネラル、いずれの栄養素も過不足ない状態かを確認します。アルコールも適切な摂取量（1日25g程度まで）であるかを確認し、肝疾患や合併症の問題がある方は禁酒を指導する場合もあります。
高中性脂肪血症の方は、飽和脂肪酸、果糖や蔗糖の摂りすぎに注意が必要ですし、高コレステロール血症の方は、コレステロールを多く含む食品を控える方が良いでしょう。食物繊維を多く摂取することは便通の改善、食後血糖値上昇の抑制効果もあるのでお勧めです。高血圧を合併している方の食塩摂取量は1日6g未満ですが、なかなか評価が難しいため、当院では塩分チェッカーを利用して、ご自身の塩分量を確認頂いております。
具体的な運動療法
運動を行うとブドウ糖、脂肪酸の利用が促進され血糖値が改善し、継続することでインスリン抵抗性が改善（インスリンが効きやすくなる）されます。また、エネルギー摂取量と消費量のバランスが改善されて減量効果にもつながります。加齢や運動不足による筋萎縮や骨粗鬆症を予防でき、高血圧や脂質異常症の改善にも有効です。また、爽快感、活動気分など日常生活のQOLを高める効果も期待できます。
運動は、酸素を十分に取り入れて、体全体の筋肉をつかう有酸素運動が効果的です。有酸素運動は、1回に20分～60分行い、週3回、計150分以上実施するとよいといわれており、週に2～3回のレジスタンス運動も同時に行うことも重要です。しかし、楽しくできる運動を生活に取り入れ、習慣にして長く続けることが最も大切ですから無理は禁物です。
有酸素運動の代表例としてウォーキング、自転車、水泳、ジョギング、ラジオ体操などがあります。運動する時間がない場合は、通勤のときに一駅歩いたり自転車を利用する、外出中はなるべく車を利用せずに歩く、といった工夫をしてみましょう。女性の方は家事や買い出しも立派な運動療法です。いつもの買い出しを少し遠回りする、家事も時間を決めてテキパキ行うなど、自分なりにできることから始めてみましょう。
ただし、運動療法を禁止、制限した方が良い場合もあります。具体的には、糖尿病のコントロールが極端に悪い方、増殖網膜症、新鮮な眼底出血がある場合、心機能に障害のある方、急性感染症、高度の糖尿病性自律神経障害がある方などです。
以上から安全に運動療法を行うために、当院では患者様の全身状態を確認してから運動の指示を行うようにしております。
当院の薬物治療に対する考え
当院では食事療法と運動療法で血糖コントロールが不十分な場合、薬物療法を併用しています。
薬物療法には、飲み薬とインスリン注射薬、GLP-1受容体作動薬などのインスリン以外の注射薬があります。注射による糖尿病治療は、インスリンだけではないことをご存じですか？最近では注射治療も選択肢が増えていて、薬の種類だけでなく、注射の回数や注入器にもバリエーションがあり、糖尿病の状態とライフスタイルに合わせた治療ができるようになりました。しかし、注射治療は「進行した糖尿病患者の治療法」「一度始めたらやめられない」というイメージがあるかもしれません。
当院では患者さんの病態、血糖値の状況に合わせて薬物を選択し使用しますので、治療の順序が決まっているわけではなく、どの薬剤からでも治療を開始する可能性があります。注射薬から経口薬へ変更することもあれば、経口薬から注射薬に変更する場合もあります。
年齢、体型、血糖コントロール（HbA1c、血糖値）、合併症の有無、既往歴、生活環境、家族の援助など一人ずつ抱えているものが異なりますので、それらに配慮した最適で安全な治療法を優先しています。また、どんなに最適な治療法を行っても、治療を継続しなければ意味がないため、通院しやすい環境を提供できるよう工夫をしております。
糖尿病治療の目標は、合併症を防ぐことです。そのためには、早い時期から血糖値を上手にコントロールしていくことが大切です。適切なタイミングで薬物治療を始めることは、血糖値の改善につながります。また、治療によってコントロールがよくなれば、治療法を見直すことができます。治療の選択肢を知るーそれが、より良い血糖コントロールへの第一歩です。
薬物療法について
糖尿病の治療は、食事療法と運動療法が基本です。しかし、食事療法と運動療法で良好な血糖コントロールが実現できないときは、合併症の発症や進行を抑えるために、薬物療法を開始します。では、どのタイミングで、どのお薬から始めればよいのでしょうか？糖尿病のお薬にはさまざまな種類があり、それぞれ異なった特徴を持っています。
具体的な糖尿病の飲み薬の種類
血糖値を下げる飲み薬のことを『経口血糖降下薬』と呼び、経口血糖降下薬には糖尿病の状態や原因に合わせ、さまざまな種類があります。まず、経口薬はインスリン抵抗性改善系、インスリン分泌促進系、糖吸収・排泄調節系の3種類に分けられます。1種類のお薬で薬物療法を行うこともありますが、これらの経口血糖降下薬をいくつか組み合わせて使うこともあります。
〔糖尿病治療ガイド2016-2017（抜粋）：日本糖尿病学会 The Japan Diabetes Societyより〕
さらに詳しく経口血糖降下薬の種類と特徴を確認していきましょう。
| 種類 | 作用 | 効果の特徴 |
|---|---|---|
| ビグアナイド薬 | 肝臓で糖をつくる働きを抑え、筋肉などでのブドウ糖の利用をうながし、血糖値を下げます。消化管からの糖吸収の抑制、末梢組織でのインスリン感受性の改善効果もあります。 副作用：低血糖、胃腸障害、乳酸アシドーシス |
体重が増加しにくいので、肥満症の2型糖尿病患者様の第一選択薬となるお薬です。 ビグアナイド薬のみの治療では、低血糖を起こす可能性は少ないといわれています。 |
| チアゾリジン薬 | 脂肪や筋肉などでインスリンの効きをよくして、血液中のブドウ糖の利用を高めて血糖値を下げます。 副作用：低血糖、むくみ、肝障害、体重増加 |
インスリン抵抗性改善薬で単独使用では低血糖を起こす可能性が低いお薬です。 水分貯留傾向があるため、心不全の方は使用できません。体重が増加しやすいので食事療法を確実に実行することも大切です。 |
| DPP-4阻害薬 | インスリンの分泌を促すホルモンである活性型GLP-1濃度および活性型GIP濃度を高め、血糖降下作用を発揮します。また、血糖依存的にインスリン分泌を促進し、グルカゴン分泌を抑制します。 副作用：低血糖、胃腸障害 |
小腸から分泌されるインクレチンというホルモンに作用します。 血糖値の高いときに作用し、インスリン分泌を促します。 DPP-4阻害薬のみの治療では、低血糖を起こしにくく、 体重が増加しにくい特徴があります。 |
| スルフォニル尿素薬(SU薬） | すい臓のβ細胞に働きかけて、数時間にわたりインスリン分泌を促し、服用後短時間で血糖値降下作用を発揮します。 副作用：低血糖、体重増加 |
すい臓に、インスリンを分泌する力がないと効果が期待できません。体重増加や長く使っていると効果が現れにくくなることがあります。 食前や食事時間が遅れた時に低血糖を起こす可能性があります。 |
| 速効型インスリン分泌促進薬 | SU薬と同じように、すい臓のβ細胞に働きかけ、インスリン分泌を促します。 SU薬と比較して吸収と血中からの消失が速く、飲んだあと短時間だけ作用します。 副作用：低血糖 |
食後の血糖値が高い患者様に適しています。必ず食直前に内服しないと、食前30分投与では低血糖を起こす可能性があります。 |
| α- グルコシダーゼ阻害薬 | 小腸でのブドウ糖の分解・吸収を遅らせて、食後の急激な血糖値の上昇を抑えます。 副作用：腹部膨満感やおならの増加、腸閉塞、低血糖 |
食前の血糖値はそれほど高くないけれども、食後の血糖値が上がりやすい患者様に適しています。 低血糖を起こす可能性はとても低い薬剤ですが、SU剤やインスリンとの併用により起こりうる低血糖に対しては、必ずブドウ糖をとることが必要です。 |
| SGLT2阻害薬 | 尿からの糖分の排泄を促進することで、血糖を下げます。 副作用：低血糖、尿路感染症（特に女性） |
腎臓の近位尿細管でのブドウ糖再吸収を抑制し、尿からの糖分の排泄を促進し、血糖低下作用を発揮します。体重低下が期待されます。 |
経口血糖降下薬の治療で気をつけること
食事療法・運動療法は治療の基本です
経口血糖降下薬を開始すると、血糖コントロールが改善し食事療法・運動療法をやめてしまう患者様がいます。糖尿病の治療の基本は、食事療法・運動療法です。薬物療法を開始しても、この2つは変わりません。食事療法・運動療法を継続することが、体重の増加を防ぎ、お薬の量も抑えることができる健康を維持する最善策です。
お薬を飲む時間や量は守れていますか？
飲む時間や量などはお薬の種類によってさまざまです。『食前・食後』『朝・昼・晩・就寝前』など、どのタイミングで飲むものかを必ず確認しましょう。
経口血糖降下薬の副作用をご存知ですか？
副作用の中で最も多いのが低血糖です。ご自身で薬の量を調節したり、飲み忘れたりしないようにしましょう。副作用を防ぐには服薬時間、服薬状況も含め、かかりつけ医の指示を正しく守ることが大切です。
病気になったときは、経口血糖降下薬はどうすればいいの？
糖尿病の方が風邪や他の病気にかかったときは、血糖値が乱れやすくなります。一時的にお薬の量を変えたり、インスリンに切り替えたり、いつもとは異なる治療が必要になるときがあります。かかりつけ医に相談して指示に従ってください。
GLP-1受容体作動薬について
食事を食べると小腸から分泌され、インスリンの分泌を促進する働きをもつホルモンをインクレチンといい、GIP（グルコース依存性インスリン分泌刺激 ポリペプチド）とGLP-1（グルカゴン様ペプチド-1）があります。GLP-1は食事を食べて血糖値が上がると、小腸にあるL細胞から分泌され、膵臓のβ細胞表面にあるGLP-1の受容体に結合し、β細胞内からインスリン分泌を促す作用があります。GLP-1は、血糖値が高い場合にのみインスリンを分泌させる特徴がありますが、他にも血糖値を上げるホルモンであるグルカゴンの分泌を抑制する作用もあります。その他の作用として、摂取した食物が胃から腸に送られるスピードを遅らせ、食欲をやや抑える作用もあります。
こうした作用に注目して開発された薬剤がGLP-1受容体作動薬で2010年に日本では発売となりました。GLP-1受容体作動薬は注射にて投与をする必要がありますが、1日1回や1日2回注射のものから、最近では週1回だけの注射で効果が持続する薬剤もあります。また、アメリカでは体重が減少することが証明されており、肥満を治療する薬としても使われている薬剤もあります。
注射剤を始めると副作用として吐き気や胸やけ、便秘がみられることがありますが、1カ月程度で改善することが多いです。我慢できそうな程度の吐き気や軽い便秘であれば経過をみますが、ひどい場合は中止して主治医にご相談ください。単独では低血糖を起こす可能性はほとんどありませんが、他の薬剤と一緒に使用されている方は低血糖を起こすことがあるため注意が必要です。
また膵臓からのインスリンの分泌が保たれていない方が使用すると糖尿病性ケトアシドーシスとなる可能性があるため専門医の指導のもとで使用されることをおすすめします。GLP-1受容体作動薬にはビクトーザ（一般名：リラグルチド）、バイエッタ（一般名：エキセナチド）、ビデュリオン（一般名：エキセナチド徐放製剤）、リキスミア（一般名：リキシセナチド）、トルリシティ（一般名：デュラグルチド）があり、当院では主にビクトーザ、トルリシティを扱っています。
※当院では自己注射を経験したことのない方でも外来で注射指導を行い導入することも可能です。自己注射を一時的に使用し、自分の生活に合わないと思えば中止も可能です。お気軽にご相談ください。
インスリン療法（注射）について
膵臓から出るインスリンという血糖値を下げるホルモンを皮下注射し、体の外から補う治療法です。
インスリン製剤は沢山の種類がありますが、当院では主にインスリンアナログ製剤を使用しています。
超速効型インスリンアナログ：追加分泌を補うインスリン
注射して数分に血糖降下作用が現れるため、食事の直前に使用します。持続時間は3～5時間と最も短いのが特徴です。
持効型インスリンアナログ：基礎分泌を補うインスリン
注射してから約1時間後に作用が現れ、作用持続時間は約24時間です。
ヒトインスリン製剤の中間型インスリンに比べ、作用持続時間が長くなり、多くの方が1日1回の投与で、基礎分泌が補充できるようになりました。
二相性インスリンアナログ：追加分泌と基礎分泌の療法を補うインスリン
超速効型と中間型インスリンの両方の特徴があります。注射してから数分後に作用が現れるため、食事の直前に投与します。懸濁製剤であるため、よくまぜてから使用する必要があります。
配合溶解インスリンアナログ：超速効型と持効型インスリンの両方の特徴があります。
注射してから数分後に作用が現れるため、食事の直前に投与します。透明な製剤のため、投与をする際にまぜる必要がありません。
１型糖尿病の人は膵臓からのインスリン分泌がありませんのでインスリン注射が絶対に必要です。発症初期やゆっくり進行するタイプ（SPIDDM）の場合はインスリン注射が不要な時期もあります。当院では疑いのある方は抗ＧＡＤ抗体、血中Ｃペプチドなどを検査し１型糖尿病でないかを評価しています。
インスリン療法（注射）の開始・中止について
インスリン治療中でもＨｂＡ１ｃ値が高い人
インスリン注射をしていてもHbA1c値が高い人はご相談ください。他の飲み薬を追加することでHbA1c値の改善、インスリン量を減らすことができる可能性があります。適切な食事運動療法の見直しが必要な場合はご提案させて頂きます。
インスリン注射を中止したい人
膵臓からインスリンが出ていないから自分はインスリンが必要な体だ！と思い込みあきらめていませんか？長期間うっている人でもインスリンを中止できる場合があります。
他院に通院中の方でも、セカンドオピニオンとしてお気軽にご相談ください。
*必ず中止できるというものではありませんのでご注意ください
インスリン注射を始めてみたい人へ
インスリン治療は決して糖尿病の最後の治療とは限りません。糖尿病が悪い時期に一時的に実施して糖毒性を解除し血糖値が改善したらやめるという治療法もあります。個人差がありますが、インスリンを開始して1～2カ月で中止できる方もいます。当院では自己注射を経験したことのない方でも外来で注射のやり方を覚えていただけます。お気軽にご相談ください。
インスリン注射を始めたくない人
インスリン注射が必要と主治医にいわれたがどうしてもはじめたくない人、セカンドオピニオンとしてもお気軽にご相談ください。もしかしたら、まだ他に方法があるかもしれません。
当院では次の点に注意してインスリン治療方法を決定しています。
・より良い血糖コントロールを目指す
10年後の健康を見据えて、将来の合併症の可能性を減らすことが最も大切です。
・低血糖の数を減らす
月に2-3回の低血糖はやむを得ない場合もありますがそれ以上はインスリンの量、注射をするタイミング、インスリンの種類が不適切の可能性があります。治療中の方は高血糖を心配される方が圧倒的に多いのですが、重症の低血糖を起こすと生命の危険に繋がることもあるため注意が必要です。
・インスリン注射の回数を減らし、簡便にする
インスリン注射の回数を減らしても、より適切な種類のインスリンを使うことで血糖コントロールが改善する場合もあります。就寝前のインスリン投与はうっかり寝てしまい、忘れてしまう方など、生活背景に合わせて、朝や夕食直前に変更することも可能です。毎日、無理なく安全にインスリン注射を行えるよう相談しながら決めています。
・インスリンの量を減らし、身体的、経済的負担を軽減する
内服薬を併用することでインスリンの量を減らせることがあります。インスリンを打つ量、回数が多いと身体的、経済的負担も大きくなる場合があります。インスリンを製造している会社も数社あるので、同じ効果であればより薬価の安いインスリンを選ぶことも可能です。
・インスリンを中止できる場合はやめる
インスリンを中止し飲み薬だけに変更できる場合があります。またインスリンからGLP-1製剤に切り替えた人では、注射回数が減り血糖値が下がり低血糖がなくなる場合もあります。ただし、緩徐進行型の1型糖尿病の方やインスリン分泌が低下している2型糖尿病の方など少量でもインスリン注射を継続した方が良いため中止できない場合があります。
個人のライフスタイルに応じて、安全で継続できる治療法をご提案させて頂きます。
